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保有個人データの利用目的通知・開示等請求書 年 月 日 千寿製薬株式会社 御中 「個人情報の保護に関する法律」第 27 条等に基づき、次のとおり請求します。 注）請求に際しては、本人又は代理人であることが確認できる書類の提出が必要です。 請求人 (保有個人データの本人) (住所)〒 ー (氏名)フ リ ガ ナ ℡ ( ) － 代理人 (代理人請求の場合に記入) (住所)〒 ー (氏名)フ リ ガ

2021 年 7 改訂（第 12 版） 日本標準商品分類番号 ８７ １３１９ 医薬品インタビューフォーム 日本病院薬剤師会のＩＦ記載要領 2018（2019 年更新版）に準拠して作成 剤 形 ミケラン点眼液 1％： 水性点眼液 ミケラン点眼液 2％： 水性点眼液 製 剤 の 規 制 区 分 該当しない 規 格 ・ 含 量 ミケラン点眼液 1％： 1mL 中 カルテオロール塩酸塩 10mg ミケラン

2024 年 1 月改訂（第 5 版） 日本標準商品分類番号 ８７１３１９ 医薬品インタビューフォーム 日本病院薬剤師会のＩＦ記載要領 2018（2019 年更新版）に準拠して作成 剤 形 水性点眼剤 製 剤 の 規 制 区 分 処方箋医薬品（注意－医師等の処方箋により使用すること） 規 格 ・ 含 量 1mL 中カルテオロール塩酸塩 20mg、ラタノプロスト 50μg を含有 一 般 名 和名：

2021 年 7 改訂（第 12 版） 日本標準商品分類番号 ８７ １３１９ 医薬品インタビューフォーム 日本病院薬剤師会のＩＦ記載要領 2018（2019 年更新版）に準拠して作成 剤 形 ミケラン点眼液 1％： 水性点眼液 ミケラン点眼液 2％： 水性点眼液 製 剤 の 規 制 区 分 該当しない 規 格 ・ 含 量 ミケラン点眼液 1％： 1mL 中 カルテオロール塩酸塩 10mg ミケラン

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